[御注文フォーム１]
※以下の診断を希望される方は，診断の種類をチェックし（複数ＯＫ），フォームの空欄を埋め，チェックボタンを選択して，最後の『送信』ボタンを押して下さい。
※価格は送料、消費税込みで、お支払いは御注文後に指定口座（メールでお知らせ）に銀行振込でお願い致します。お振り込み確認後、2週間以内に診断ファイルを発送致します。
ご希望の診断
才能・感性診断（5000円）
個人の運勢診断45年分(3000円）
今後9年間の恋愛・結婚の適性時期診断（5000円）
御注文者の氏名

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診断対象者の氏名

読み方（ひらがな）

性別
男性
女性
生年月日の年号
西暦
大正
昭和
平成
生年(半角数字)

月

日


出生時刻
午前
午後
不明
時(半角数字)

分(半角数字)

出生地（都道府県）

出生地（郡市区町村）

運勢診断希望の場合の開始年齢
歳から
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