[御注文フォーム２]
電話診断又は面談診断ご希望の方は下記のフォームに記入し、送信願います
※価格は送料、消費税込みで、お支払いは御注文後に指定口座（メールでお知らせ）に銀行振込でお願い致します。お振り込み確認後、2週間以内に診断ファイルを発送致します。
御希望の診断
才能・運勢総合診断：電話診断(10000円)
才能・運勢総合診断：直接面談(15000円)
御注文者の氏名

郵便番号(半角数字)
 - 
住所

電話番号(半角数字)

メールアドレス

診断対象者の氏名

読み方(ひらがな)

性別
男性
女性
出生年の年号
西暦
大正
昭和
平成
出生年(半角数字)

月

日

出生時刻
午前
午後
不明
時(半角数字)

分(半角数字)

出生地（都道府県）

出生地（郡市区町村）

運勢診断の開始年齢
歳から

◎総合診断の説明に戻る
◎ﾒﾆｭｰ頁に戻る