[御注文フォーム４]
※以下の診断を希望される方は，診断の種類をチェックし，フォームの空欄を埋め，チェックボタンを選択して，最後の『送信』ボタンを押して下さい。
※価格は送料、消費税込みで、お支払いは御注文後に指定口座（メールでお知らせ）に銀行振込でお願い致します。お振り込み確認後、2週間以内に診断ファイルを発送致します。
御希望の診断
毎日の運勢90日間(4000円)
毎日の運勢180日間(7500円)
毎日の運勢270日間(10500円)
毎日の運勢369日間(13000円)
御注文者の氏名
郵便番号
-
住所
電話番号（半角数字）
メールアドレス
診断対象者の氏名
読み方(ひらがな)
性別
男性
女性
出生年の年号
西暦
大正
昭和
平成
出生年（半角数字）
月
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日
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出生時刻
午前
午後
時（半角数字）
分（半角数字）
出生地（都道府県）
出生地（郡市区町村）
運勢診断の希望開始日（年号）
西暦
平成
年（半角数字）
月（半角数字）
日（半角数字）
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