[御注文フォーム5]
※以下の診断を希望される方は,診断の種類をチェックし,フォームの空欄を埋め,チェックボタンを選択して,最後の『送信』ボタンを押して下さい。
※価格は送料、消費税込みで、お支払いは御注文後に指定口座(メールでお知らせ)に銀行振込でお願い致します。お振り込み確認後、2週間以内に診断ファイルを発送致します。
御希望の診断
18日間(2000円)
36日間(3500円)
54日間(5000円)
72日間(6000円)
御注文者の氏名

読み方(ひらがな)

郵便番号
 - 
住所

電話番号(半角数字)

メールアドレス

知りたい最適日の種類(例えば会社設立,引っ越し等)

診断ご希望期間の表し方(年号)
西暦
平成
開始年(半角数字)

月(半角数字)

日(半角数字)

◎いい日旅立ち診断に戻る
◎メニュー頁に戻る