※以下のフォームに、すべてご記入願います。
◎氏名: 姓と名の間は全角あける
◎フリガナ:
◎お住まいの都道府県:
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◎電話番号:
◎E-mail(半角):
◎1回目電話診断ご希望日時(あさって以降2候補、開始時刻は午後2時〜11時から)
月 日 午後時頃 または 月 日 午後時頃
◎お支払い方法: ⇒▼をクリックして、選択
[出生データ登録]
※以下丸枠にはチェックを,四角枠には「出生地」以外数字をご記入下さい。
◎性別:男性 女性
◎生年月日:西暦 年 月 日
◎出生時刻:午前 午後 不明 時 分 (母子手帳の記録がベストです)
◎出生地:(出生時刻が不明の方も記入して下さい)
都道府県: ⇒▼をクリックして、選択
郡市区町村:
※大阪市,京都市,名古屋市,横浜市等,「区」がある都市はそこまでご記入願います。
⇒データが送信されます。 ⇒ 記入項目がすべて消えます。
★ありがとうございました。早速確認メールをお送り致します。(もし,2日以内にメールが届かない場合はブラウザの設定上、フォームメールが送信されていない場合がありますので,直接次のアドレスに上記の内容を、メール送信願います。⇒astro@astro-i.com)
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