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氏名の読み方(ひらがな)
郵便番号 -  
住所
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メールアドレス
診断対象者の氏名   名
氏名の読み方(ひらがな)
性別 男性
女性
生年の年号 西暦
大正
昭和
平成
生年
誕生日 月   日  
出生時刻 午前
午後
不明
出生地(都道府県)
出生地(郡市区町村)
相手のイニシャル(例⇒YS)
相手の性別 男性
女性
相手の生年の年号 西暦
大正
昭和
平成
生年
出生時刻 午前
午後
不明
出生地(都道府県)
出生地(郡市区町村)

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