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※以下丸枠にはチェックを，四角枠には数字をご記入下さい。
◎性別：男性 女性
◎生年月日：西暦 大正
昭和 平成
年 月 日
◎出生時刻：午前 午後 不明
時 分 （母子手帳の記録がベストです）
◎出生地：（出生時刻が不明の方も記入して下さい）
都道府県： 郡市区町村：
※大阪市，京都市，名古屋市，横浜市等，「区」がある都市はそこまでご記入願います。
◎運勢診断の希望開始日：西暦 年 月 日から
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